ARTERIE E VENE, SPIEGATE CON PRECISIONE
Piede diabetico ed Ischemia Critica: come si salva un arto
Quando una ferita del piede non guarisce, quasi sempre il problema non è nel piede.
Chi arriva su questa pagina di solito ha alle spalle mesi di medicazioni. Una lesione piccola, comparsa senza un vero trauma, che non si chiude. Antibiotici, creme, bendaggi, controlli. E ad un certo punto si pronuncia la parola amputazione.
È il momento in cui vale la pena fermarsi e cambiare domanda. Non “come curiamo questa ferita”, ma: a quel piede sta arrivando abbastanza sangue?
Spesso la ferita non guarisce perché non arriva sangue
Una ferita guarisce se ha il materiale per farlo: ossigeno, cellule, antibiotico che raggiunga i tessuti. Tutto questo viaggia nel sangue. Se l’arteria che porta il sangue a quel piede è chiusa, quel materiale arriva in quantità insufficiente, e la lesione fatica a chiudersi qualunque sia la medicazione locale applicata.
È per questo che nel piede diabetico la circolazione va guardata presto, insieme alla ferita e non al posto della ferita. La medicazione lavora sulla lesione; il flusso è ciò che mette quel lavoro nelle condizioni di riuscire.
Perchè nel diabetico le arterie sono un problema difficile
L’arteriopatia del paziente diabetico ha due caratteristiche che la rendono diversa da tutte le altre.
È estremamente calcificata. Gli anni di glicemia elevata depositano calcio nella parete: le arterie diventano rigide, lignee, difficili da attraversare e da dilatare.
È estremamente distale. Le arterie colpite non sono quelle della coscia, ma quelle della gamba, della caviglia e del piede: vasi con un diametro di circa 1 - 1,5 millimetri.
Rivascolarizzare arterie di quel calibro, e per giunta calcificate, richiede strumenti dedicati, tempo ed una competenza specifica. È, in pratica, la parte tecnicamente più impegnativa della chirurgia vascolare periferica.
Non tutti i piedi diabetici sono uguali
Sotto lo stesso nome convivono tre situazioni cliniche diverse, che richiedono decisioni diverse.
Il piede diabetico ischemico — il problema dominante è la mancanza di sangue. Qui la rivascolarizzazione è il presupposto di ogni cura.
Il piede diabetico neuropatico — il problema dominante è la perdita della sensibilità: il paziente non avverte il dolore, quindi non si accorge della lesione finché non è avanzata. La circolazione può essere conservata.
Le forme miste — le più frequenti nella pratica reale, dove i due meccanismi si sommano e vanno affrontati entrambi.
Distinguerle non è un esercizio accademico: cambia completamente cosa si fa, e in quale ordine.
Che cos'è l'ischemia critica
Quando la riduzione del flusso è tale da minacciare la sopravvivenza dell’arto, si parla di ischemia critica. Si manifesta con dolore a riposo, soprattutto di notte e con la gamba distesa, con ulcere che non guariscono, con aree di tessuto necrotico o gangrena.
È la condizione in cui il tempo pesa: più a lungo il flusso resta insufficiente, più tessuto è esposto al rischio. E nel paziente diabetico è particolarmente insidiosa, perché la neuropatia può cancellare proprio il sintomo che dovrebbe dare l’allarme: il dolore.
Cosa si può fare
L’obiettivo di un intervento di rivascolarizzazione è semplice da enunciare: riportare una linea di flusso di sangue diretta fino al piede, e possibilmente fino alla zona dove si trova la lesione.
Si può ottenere per via endovascolare, lavorando dall’interno del vaso attraverso una piccola puntura, oppure con la chirurgia tradizionale, confezionando un bypass. Non sono scuole di pensiero contrapposte: sono strumenti diversi, e la scelta dipende da dove è la malattia, da com’è fatta e dalle condizioni generali del paziente.
Riaperta l’arteria, il lavoro non è finito. La ferita va curata, l’eventuale infezione trattata, il carico sul piede corretto, il diabete controllato. Il salvataggio dell’arto è un lavoro di squadra: chirurgo vascolare, diabetologo, chi si occupa della lesione, chi si occupa delle calzature.
Ogni passaggio conta, e il sangue è la condizione che permette a tutti gli altri di funzionare.
Un'ultima cosa, detta onestamente
Non tutti gli arti si salvano. Esistono situazioni in cui l’amputazione è la scelta giusta, e in quei casi va detto con chiarezza e fatta bene, perché nella maggior parte dei casi un'amputazione permette di tornare a camminare.
Quello che conta è che una decisione di questo peso venga presa conoscendo lo stato della circolazione: è l’informazione che permette di capire quali strade sono percorribili.
Approfondimenti
Da qui puoi approfondire ogni forma e il modo in cui si interviene.
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Che cos'è il piede diabetico - come nasce la lesione e perché spesso il paziente non se ne accorge.
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Il piede diabetico ischemico - quando il problema dominante è l’arteria chiusa.
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Il piede diabetico neuropatico - quando il problema dominante è la perdita di sensibilità.
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Forme miste di piede diabetico - quando i due problemi si sommano
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Salvataggio dell’arto nell’ischemia critica - le tecniche di rivascolarizzazione e cosa aspettarsi
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La prevenzione - cosa fare prima che la lesione compaia
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Mi occupo da più di dieci anni di rivascolarizzazioni degli arti inferiori, in particolare dei casi complessi con malattia distale del paziente diabetico.